Bibliografía 6

Bibliografía 6

Referencia bibliográfica: Rivera Pibernat M. Bases del diagnóstico dermatológico. En Ferrándiz Foraster C. 2ª Edición. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A.: 2001. 11-17.

El paciente puede acudir a la consulta por diversos motivos. En ocasiones, la lesión cutánea corresponderá a una enfermedad dermatológica primaria de tipo tumoral o inflamatorio que afecte solo a la piel o que sea capaz de afectarla secundariamente. En otras ocasiones, corresponderá a la manifestación cutánea de una enfermedad interna ó multisistémica. Es posible, finalmente que consulte por síntomas cutáneos diversos, como prurito, escozor… sin que se aprecie ningún tipo de lesión.

ANAMNESIS

Se divide en dos partes: una específica dirigida a la enfermedad cutánea motivo de consulta, y una más general que estará condicionada por los hallazgos obtenidos en la anamnesis inicial y en la exploración.

La anamnesis inicial es fundamental para obtener una serie de datos de gran importancia, como el motivo de la consulta. El patrón de evolución temporal se conocerá preguntando al paciente la fecha de inicio de la enfermedad y si ha mejorado o empeorado desde entonces. El patrón de extensión o patrón de evolución espacial se averiguará preguntando al paciente donde se inició y si ha variado de sitio y cómo lo ha hecho. El patrón de evolución con un tratamiento determinado se investigará preguntando al paciente si ha efectuado algún tratamiento y qué resultados ha obtenido con ello. Este patrón es de gran ayuda diagnóstica, porque muchas veces el paciente ha recibido ya un tratamiento que puede haber alterado la morfología de la lesión, dificultando el diagnóstico posterior. La sintomatología se identificará preguntando al paciente si la lesión le produce algún síntoma, especialmente si es pruriginosa o dolorosa. Finalmente, se preguntará al paciente a qué atribuye su enfermedad.

EXPLORACIÓN

La exploración de la piel consta de la inspección visual y la palpación, que constituyen los pilares fundamentales del diagnóstico.

Para una buena exploración es preciso que el paciente esté totalmente desnudo, lo que permitirá observar la piel en su totalidad, y que la iluminación sea adecuada, a poder ser luz natural, lo que permitirá apreciar mejor los colores.

Se seguirá una sistemática en la que cada paso condicionará el siguiente. Primero se inspeccionará la lesión, luego toda la piel, después las mucosas y finalmente los anejos.

Con la inspección se reconoce el tipo de lesión (lesiones elementales), su forma, su disposición, su distribución, sus bordes, su localización, su tamaño y su color. La disposición es la forma en la que las lesiones elementales se agrupan entre sí. La distribución es la forma en la que las lesiones elementales se reparten o se localizan por toda la piel.

Con la palpación se determina su consistencia (dura-blanda), textura, grado de humedad (húmeda-seca), profundidad (superficial-profunda), adherencia a diferentes planos, así como su temperatura (fría-caliente) y su sensibilidad a la palpación (dolorosa-no dolorosa).

La orientación diagnóstica obtenida tras la anamnesis y la exploración es el punto de partida para realizar, si es preciso, una exploración general o exploraciones complementarias.

HISTORIA CONVENCIONAL Y EXPLORACIÓN GENERAL

Al igual que en otra especialidad, según el diagnóstico que se plantee será preciso efectuar una historia convencional que recoja antecedentes personales y familiares, así como una exploración general mediante aparatos, insistiendo en los aspectos que los posibles diagnósticos planteados nos aconsejen.

PATRÓN DE DISPOSICIÓN

Las lesiones elementales primarias y secundarias pueden interrelacionarse entre sí, dando lugar a distintos patrones de distribución denominados también de agrupación. Los más importantes son:

- Lineal. La disposición lineal puede observarse en dermatosis de causa externa cono tatuajes, lesiones de rascamiento, fototoxias, sarna y miasis. Cuando las lesiones  siguen un trayecto lineal formando una metámera, el patrón de agrupación se denomina zosteriforme.

- Circular. Las lesiones se agrupan formando círculos, lo que dará lugar a formaciones policíclicas, anulares, concéntricas o en escarapela. La disposición anular ocurre cuando la lesión cura en su parte central y queda un anillo periférico activo. La disposición arciforme se produce cuando el anillo periférico de una lesión anular cura en parte dejando fragmentos en forma de arco. La disposición policíclica se produce cuando varias lesiones circulares aisladas confluyen por aumento de tamaño y dan lugar a una lesión mayor de bordes festoneados. La disposición concéntrica consiste en lesiones circulares de distinto tamaño ordenadas en torno a un punto central. Cuando la figura concéntrica está formada por lesiones de distinta morfología o color se denomina figura escarapela o iris.

PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN

Cuando se distribuyen por toda la piel se denomina distribución generalizada o universal. Cuando permanece localizada en una zona, distribución regional.

La observación del patrón de distribución de las lesiones permite una aproximación diagnostica conocida como diagnostico topográfico.

LESIONES ELEMENTALES

La exploración de la piel equivale a leer, identificar y describir las lesiones que constituyen cada dermatosis. Éstas se dividen en lesiones elementales primarias, que son las que aparecen sobre la piel previamente sana, como por ejemplo la mácula, la pápula, la placa, nódulo, habón o roncha, vesícula y ampolla, pústula y quiste; y lesiones elementales secundarias, que se producen por una agresión externa sobre la piel o como consecuencia de la evolución de las primarias, y son la que tienen solución de continuidad (erosión, la úlcera, fisura), las que contienen residuo eliminable (escama, costra, escara), las lesiones secundarias a procesos reparativos (atrofia, cicatriz) y las lesiones especiales (esclerosis, liquenificación, poiquilodermia). El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel de un paciente se denomina erupción, la cual puede ser monomorfa si está constituida por lesiones del mismo tipo o polimorfa cuando ocurren dos o más tipos de lesiones.

Bibliografía realizada por Cristina Rodríguez-Carretero Ropero el 31 de octubre de 2011.